“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金监管宣传

2024年4月1日，甘肃省医保局举行了以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月启动仪式。我院作为定点医药机构代表组织方针参加了该项活动。那么什么是医保基金监管，医保基金监管又有什么样的重要意义呢？接下来我们会为大家详细介绍。

一、什么是医保基金监管？医保基金监管有什么样的重要性？

医保基金监管是对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。对医疗保障基金进行监督管理，有利于保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医疗保障基金可持续运行。

医保基金监管的重要性在于确保医疗保障基金的安全运行和使用效率。对于维护人民群众的健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥着积极作用。因此，加强医保基金监管，对于提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

与此同时，医保基金监管面临着一些挑战，如欺诈骗保问题频发，这要求加强监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。此外，改革还强调了法治化、专业化、规范化、常态化的监管，以及政府主导、社会共治的原则，旨在实现医保基金监管的法治化、专业化、规范化、常态化，促进医疗保障制度的健康持续发展。

二、哪些行为属于欺诈骗保呢？

欺诈骗保行为包括多种形式，主要涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和个人、医疗保障经办机构工作人员，以及可能涉及的其他主体。以下是一些常见的欺诈骗保行为：

定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为。诱导或骗取参保人员就医；留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务；伪造医疗文书或票据；串换药品、诊疗项目、耗材、物品等；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等。

定点零售药店及其工作人员的欺诈行为。留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；串换药品、耗材、物品等；伪造、涂改处方，虚开发票、提供虚假发票；为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务；转卖已报销的药品等。

参保单位和个人的欺诈行为。虚构、隐瞒事实，逃避医疗保障缴费义务或骗取医疗保障待遇；伪造、变造、涂改医疗文书或票据；重复开药、超量开药，串换药品、诊疗项目；用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目；倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等；虚假就医、挂床住院等。

医疗保障经办机构工作人员的欺诈行为。为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用。

这些行为均违反了医疗保险规定，可能导致基金损失，并可能受到法律制裁。

医保基金作为保障广大群众健康的“压舱石”，对于其使用过程中的监管有着非常重大的意义。医保基金的监管需要社会各方共同努力，共同守护好人民的“看病钱”“救命钱”。