甘肃省直及兰州市基本医疗保险谈判药品经办流程

根据甘肃省医疗保障局《关于做好2022版国家谈判药品省直医保经办事宜的通知》（甘医保中心函【2023】9号）和兰州市医疗保障局《关于进一步完善兰州市基本医疗保险“双通道”单独支付管理谈判药品经办事宜的通知》（兰医保中心【2023】3号）文件的指示精神，现对2022版省市基本医疗保险谈判药品的经办流程进行介绍。

一、2022年谈判药品分类管理政策

根据上述文件，2022年谈判药品分类管理政策如下：

二、2022年谈判药品支付政策

不同医保身份的患者在使用不同类型的谈判药品时报销方式均不相同，2022年谈判药品支付政策如下：

（注：“双通道”管理谈判药品报销政策按照省、市医保部门有关规定执行）

三、“双通道”单独支付的谈判药品实行“三定”管理

1、什么是“三定”管理

谈判药品共分为“双通道”单独支付的谈判药品（即需要单独申请、单独批复、单独报销的谈判药品）及常规乙类管理的谈判药品，其中前者实行“三定”管理，那么什么是“三定”管理？

“一定”为确定定点医疗机构，谈判药品供应实行“双通道管理”，省、市二甲（含）以上定点医疗机构（含二级专科医院）和具有承担谈判药品供应保障能力的定点零售药店作为特殊药品供应定点机构，由医疗保险经办机构签订服务协议，明确双方权力和责任；

“二定”为确定责任医师，谈判药品实行指定医师管理，指定医师须具有副主任及以上职称，负责与本人诊治专业方向相对应的特殊药品审核、日常评估和处方管理等工作；

“三定”为确定使用药品，谈判药品实行“一药一备案”，患者使用谈判药品时，需向指定医师提出用药申请，具体药品必须符合临床指征和药品使用范围，审核通过后，必须在确定的医疗机构或零售药店购买，实行直接结算。

2、责任医师的岗位职责

作为责任医师的主要岗位职责如下：

（1）负责对参保患者进行用药评估，指导患者申办谈判药品待遇准入手续，审核患者所提供的相关临床资料，对患者的用药资格严格把关，给属于医保报销范围的参保患者填写《备案表》、每月用药填写《月度登记表》；

（2）接诊谈判药品使用患者时，仔细核对患者的社会保障卡、《备案表》，做到人、卡、表相符，真实记录病情；

（3）一次谈判药品处方量最大不超过30日用量；

（4）定期对谈判药品使用患者进行复查评估（3个月）， 及时调整谈判药品使用剂量和疗程，或中止谈判药品治疗， 填写《评估表》并签章确认。

3、按“三定”管理的药品医保基金不予支付情形

当出现以下情况时，“三定”管理药品的医保基金将不予以支付。

（1）门诊未经审核备案使用此类药品的；

（2）不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品的；

（3）不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的；

（4）参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的；

（5）经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的；

（6）医保不予支付的其他情形。

四、门诊使用“双通道”单独支付谈判药品经办流程

参保患者在门诊使用纳入“双通道”单独支付的谈判药品，符合医保支付用药范围的实行备案制度，由医保局单独审批后纳入医保结算。不符合医保支付用药范围的，由个人自付。

1、申报。使用“三定”管理的谈判药品参保患者持社保卡及相关医疗资料（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等），由责任医师填写《省、市基本医疗保险三定”管理药品门诊使用诊疗手册》并签字后，到医保办办理申报手续。

2、审核。医院由专人对相关资料进行审核，符合医保政策规定的资料由经办人、科室负责人签字后加盖医保办公章，不符合规定的予以退回。

3、备案。医院医保部门每天将备案信息上报区、县医保经办机构。完成备案的参保患者可享受一个年度谈判药品是治疗用量。备案期满后仍需继续使用的，重新申请办理备案手续。

申办流程图如下：

（注：1、住院用药，符合医保支付条件不用审批；2、门诊用药需要审批提供身份证、医保卡复印件、住院病历及其它必要资料）